18 خرداد امسال و 6 سال بعد از آخرین سانحه ریلی مرگبار در ایران، که گفته شد در اثر سهل‌انگاری کنترل‌کننده خط رخ داده، بیش از 20 مسافر قطار مشهد- یزد، جان خود را در سانحه ریلی دیگری از دست دادند؛ آن هم ظاهرا در اثر برخورد قطار مسافری با بیل مکانیکی.
درباره اینکه بیل مکانیکی روی خط چه می‌کرد، چگونه توسط لوکوموتیوران دیده نشد، شدت حادثه و اینکه خروج واگن‌ها ناشی از چه عواملی بوده و … طی روزهای نخست اخبار ضد و نقیض بسیاری انتشار یافت که البته در کشور ما به امری عادی تبدیل شده است.
وقتی درباره ساده‌ترین اطلاعات از جمله تعداد مسافران که قاعدتا براساس بلیت‌های فروخته شده، نباید تردیدی درباره آن وجود داشته باشد، اجماع‌نظری وجود ندارد، طبیعی است که مردم هم عادت می‌کنند که تفسیر خود را از علل حوادث مختلفی که در گوشه و کنار این کشور رخ می‌دهد، داشته باشند و پرس‌وجو درباره چنین موضوعاتی از کانال نهادهای رسمی، هیچ‌کس از جمله اهالی رسانه را به‌عنوان نمایندگان افکار عمومی راضی و توجیه نکند، به‌ویژه آنکه این نهادها همواره در برخورد با سوانح، به ساده‌ترین توجیه یعنی خطای انسانی متوسل می‌شوند؛ در حالیکه حتی خطاهای انسانی هم حاصل اشکال در سیستم‌های پشتیبان است.
از این‌رو، ترابران برای کندوکاو درباره چرایی این حادثه، به سراغ علل ثانویه مانند دلایل حضور بیل مکانیکی روی خط، عدم هوشیاری این و آن، دلیل سرعت قطار، طوفان شن و … نمی‌پردازد، بلکه برای پرس‌وجو درباره اشکالات ساختاری که در نهایت به بروز چنین سوانحی منجر می‌شود، به سراغ تشکلی می‌رود که نمایندگی شرکت‌های بهره‌بردار از شبکه ریلی را برعهده دارد.
دکتر سبحان نظری دبیر انجمن صنفی شرکت‌های حملونقل ریلی و خدمات وابسته برای ریشه‌یابی حادثه ریلی اخیر معتقد است نباید به توقف در لایه‌های سطحی بسنده کرد، بلکه بررسی عمیق این ماجرا نیاز به صرف زمان و دقت بسیار دارد تا همه جوانب پیدا و پنهان آن شناسایی شود.
او ضمن تاکید بر تفاوت نوع مواجهه با حمل ریلی مسافر و بار، می‌گوید: «هرچند توجه به حمل بار بسیار مهم و ضروری است اما حساسیت‌های ایمنی در حمل بار معمولاً کمتر از حمل مسافر است چراکه حضور مسافران در صحنه حادثه منجر به بحرانی‌تر شدن اوضاع و به خطر افتادن جان آنها می‌شود؛ در حالیکه در حمل بار، به دلیل نبود صاحب بار در صحنه، برخی حساسیت‌ها کمتر است.»
نظری می‌افزاید: «یکی از علل بروز حادثه اخیر هم رعایت نکردن همین حساسیت‌ها بوده است. پیش از قطار مسافری یک دیزل منفرد و یک قطار باری از آن محل عبور کرده‌اند اما علی‌رغم آگاهی از وجود ایستگاه موقت و همچنین بیل مکانیکی، متاسفانه به‌نظر می‌رسد به قطار مسافری اجازه عبور پرسرعت داده شده است.»
دبیر انجمن صنفی شرکت‌های حملونقل ریلی، با بیان اینکه به احتمال زیاد لکوموتیوران باز بودن خط‌آهن با سرعت بیش از 100 کیلومتر بر ساعت در حال حرکت بوده است، می‌گوید: «سرعت قطار به قدری بوده که راننده بیل مکانیکی وحشت کرده و بدون جابجایی بیل فرار می‌کند و در نهایت قسمت جلویی قطار با بوم بیل مکانیکی برخورد کرده و این برخورد منجر به چرخش بازو و برخورد بدنه بیل با واگن‌های قطار می‌شود.»
او اذعان می‌کند: «هرچند که تست مثبت هوشیاری راننده بیل مکانیکی به عنوان یکی از علل بروز حادثه مطرح شده اما قطعا فرآیند علت‌یابی نباید در همین سطح متوقف شود و البته با توجه به اینکه ناظر همه بخش‌های ریلی خود راه‌آهن است، این پرسش مطرح است که چرا به چنین فردی اجازه کار در چنین نقطه خطیری داده شده و با جان مردم بازی شده است؟ آیا مسئولان به طور کلی دغدغه هوشیاری و کار دقیق کارکنان را دارند یا خیر؟»
به گفته دبیر انجمن صنفی شرکت‌های حملونقل ریلی، طرح سوالات درست و سلسله مراتبی از علل ماجرا و از سطوح بالای مدیریتی تا نیروهای اجرائی از جمله رویکردهای صحیح و موثر در فرآیند ریشه‌یابی سانحه است.
گسست سازمانی: بهترین تعبیر برای وضعیت راه‌آهن
نظری با بیان اینکه راه‌آهن سازمان پیچیده و بزرگی است و پرسنل مستقیم و غیر مستقیم زیادی دارد، افزود: «در چنین سازمان عمیق و پیچیده‌ای رأس سازمان در ساماندهی امور و عملکرد، نقش اصلی را ایفا می‌کند.»
او بلاتکلیفی سازمانی را از دلایل مهم و اساسی بروز این فاجعه در حوزه ریلی می‌داند و می‌گوید: «بدنه راه‌آهن در بسیاری از موارد دچار بلاتکلیفی بوده و در مواضع مختلف اختیار لازم و کافی برای تصمیم‌گیری را ندارند که دلیل این امر، نبود جریان تفویض اختیار از بالا به پائین است.»
نظری با بیان اینکه بی‌اعتمادی در سازمان راه‌آهن موج می‌زند، یادآور می‌شود: «سازمان پویا و فعالی مانند راه‌آهن نیازمند ارتباط لحظه‌ای بین اجزای مختلف است و این امر جز با اعتماد و تفویض اختیار محقق نمی‌شود. در هر سازمان، به‌ویژه در سازمان‌های بزرگ، مدیر ارشد باید به معاونین و مدیران بلافصل خود و آنها نیز به کارکنان زیردست خود اعتماد کافی داشته باشند و سپس با تفویض اختیار به این اشخاص معتمد، سرعت تصمیم‌سازی و تصمیم‌گیری سازمان را بالا ببرند.»
او ادامه می‌دهد: «بدیهی است که این به معنای نفی برقراری نظام نظارتی در سازمان‌ها نیست و این نظام در مواضع مختلف باید وجود داشته باشد، اما موضوع حیاتی‌تر از نظارت این است که اگر مدیر به کارکنان خود اعتماد نداشته باشد، موظف است در اسرع وقت جایگزین قابل اعتمادی برای آنها برگزیند و سپس تفویض اختیار کافی به وی انجام دهد؛ در غیر این‌صورت قطعا شاهد سستی و رکود در شئون و فرآیندهای مختلف سازمان خواهیم بود که تبعاً این صفت می‌تواند ضمن کاهش عملکرد سازمان و دور شدنش از اهداف، در برخی ابعاد نیز خطرآفرین باشد.»
او معتقد است: «از هم گسیختگی روال‌های سازمانی، شاید بهترین تعبیر برای وضعیت راه‌آهن باشد و در حال حاضر، انرژی و تخصص بسیاری از افراد فعال در بدنه این سازمان هدر می‌رود که شاید نبود ارتباط موثر مدیریت ارشد با بدنه دلسوز، متخصص و مجرب مهمترین علت این امر باشد.»
نظری ضمن انتقاد از عملکرد مدیریت دو دوره اخیر راه‌آهن، می‌افزاید: «ضعف موجود در ارتباط بین بخش‌های مختلف راه‌آهن با مدیریت آن به ویژه در یک سال اخیر باعث کاهش بهره‌وری حملونقل ریلی و افزایش خطرات ناشی از نبود ایمنی شده و بدیهی است که این رویکرد ناصحیح و غیرحرفه‌ای، به‌طور غیرمستقیم بر بروز سوانح اثرگذار بوده است.»
قطره قطره جمع گردد وانگهی دریا شود
نگاهی گذرا به آمار حوادث ریلی در ایران و جهان، حاکی از بالابودن آمار سوانح نسبت به میانگین جهانی است. این در حالی است که به دلیل پائین بودن تراکم خطوط ریلی در ایران، حدود 10 مرکز استان در کشور هنوز خارج از شبکه ریلی هستند.
نظری از افزایش سوانح ریلی در یک‌سال اخیر خبر می‌دهد و می‌افزاید: «هرچند که راه‌آهن آمار دقیقی از سوانح ارائه نمی‌دهد، اما اخبار این حوزه نشان از رشد حوادثی مثل: خروج از ریل، تصادف با وسایل نقلیه جاده‌ای و عابر پیاده، آتش گرفتن بخشی از قطار و … داشته، لذا بروز این حوادث ریز و درشت از وضعیت نابه‌سامان ریلی حکایت دارد.»
به گفته او، رشد سوانح کوچک هشداری جدی برای بروز سوانح بزرگ‌تر است، کما اینکه بی‌توجهی به همین روند افزایشی در حادثه‌های جزئی منجر به جان باختن و مصدومیت تعداد زیادی از هموطنانمان در حادثه قطار مشهد – یزد شد.
نظری درباره شاخص حوادث، توضیح می‌دهد: «در حوزه آماری، تعداد سانحه به تنهایی نشان‌دهنده رتبه و یا وضعیت کشورها نیست بلکه با تعریف شاخص‌هایی تعداد سوانح را به نسبت طول خطوط ریلی یا به نسبت مجموع تن‌کیلومتر بار و نفرکیلومتر مسافر محاسبه می‌کنند.»
او ادامه می‌دهد: «آخرین آمار سوانح ریلی منتشر شده از جانب UIC در سال 2020 نشان می‌دهد که از منظر شاخص نسبت سوانح به طول خطوط ریلی، ایران با عدد 64/6 سانحه به‌ازای هر هزار کیلومتر از شبکه خطوط ریلی، پس از روسیه، لهستان، ایالات متحده و سوئیس بیشترین سانحه ریلی را دارد. درست است که روسیه در این شاخص رتبه اول را دارد، ولی باید به این نکته نیز توجه کرد که در این کشور حمل ریلی بار حدوداً 100 برابر و جابه‌جایی ریلی مسافر حدوداً 22 برابر ایران است.»
نظری با بیان اینکه شاخص مهم دیگر برای سنجش حوادث ریلی، نسبت سوانح به ازای مجموع تن‌کیلومتر و نفرکیلومتر حمل شده است، می‌افزاید: «مجموع تن‌کیلومتر و نفر کیلومتر حمل شده، تحت عنوان واحد حمل شناخته می‌شود. از منظر شاخص نسبت تعداد سوانح به ازای واحد حمل، راه‌آهن‌های توسعه‌یافته‌‌تر وضعیت مطلوب‌تری نسبت به ایران دارند. شبکه ریلی ایران در سال 2020 به ازای حمل هر یک میلیارد واحد حمل 33/2 سانحه ریلی داشته و در جایگاه سوم جهان بوده در حالیکه این عدد برای کشورهای ایالات متحده، روسیه، ژاپن و انگلستان به ترتیب برابر 78/0، 66/0، 37/0 و 30/0 بود.»
دبیر انجمن صنفی شرکت‌های حملونقل ریلی درباره ایمنی ریلی در ایران، معتقد است: «هرچند که اکنون وضعیت ایران از لحاظ شاخص‌های ایمنی حملونقل ریلی در سطح متوسط جهانی قرار داد اما تمام حساسیت و دغدغه کارشناسان و صاحب‌نظران مبنی بر بهبود خطوط، مدیریت، نیروی انسانی و همچنین واگن‌ها، جلوگیری از تنزل وضعیت کنونی و قرارگیری در شرایط بحرانی است.»
چرایی وضعیت را بیابید
هر معلولی، گاهی یک و گاهی چند علت دارد. حادثه قطار مشهد – یزد هم شاید چندین علت اعم از ناپایداری ریل، حضور بیل مکانیکی، هوشیار نبودن راننده بیل مکانیکی، سرعت بالای قطار، اطلاع ندادن تقلیل سرعت به لکوموتیوران و … داشته و شناسایی هرچه بیشتر این عوامل هم لازم است؛ اما کافی نیست.
دبیر انجمن صنفی شرکت‌های حملونقل ریلی و خدمات وابسته در پاسخ به سوال خبرنگار ترابران مبنی بر علت اصلی مشکلات کنونی در راه‌آهن، می‌گوید: «برخی افراد شرایط اقتصادی کشور و تحریم‌ها را در وضعیت کنونی مهمترین علت مؤثر می‌دانند اما به اعتقاد بنده تحریم‌ها و فشار بیرونی سهم اندکی در عقب‌ماندگی این بخش دارند و وضعیت نامطلوب کنونی، بیش از هر چیز زاده مدیریت اشتباه درون سازمانی و پس از آن ناشی از تعاریف غلط در اقتصاد حملونقل از سوی حاکمیت است.»
نظری افزود: «هرچند در اسناد بالادستی مانند سند چشم‌انداز 20 ساله، سیاست‌های کلی بخش حملونقل و قوانین برنامه‌های توسعه 5 ساله، تاکید زیادی بر توسعه بخش ریلی شده اما متأسفانه در عمل و هنگام اجرا، وضعیت بر خلاف این قوانین است چرا که نه تنها حملونقل ریلی در اولویت انتخابی صاحبان بار و مسافران نیست، بلکه گاهی حتی انتخاب آخر هم هست.»
او معتقد است که حاکمیت به حوزه ریلی صرفا نگاه شعاری داشته و اقدام موثر و مثبتی برای رشد و رونق این حوزه انجام نشده است.
دکتر نظری شاهد این مدعا را در عدم حمایت دولتی به ویژه در زمینه حذف تدریجی یارانه سوخت و توسعه بخش ریلی می‌داند و تصریح می‌کند: «شبکه ریلی باید دائماً در حال کار باشد و از این روی اساساً بهسازی و بازسازی خطوط را هرگز نباید متوقف کرد چرا که به تعویق افتادن این مهم شاید در کوتاه‌مدت محسوس نباشد اما به تدریح در بلندمدت منجر به کاهش ایمنی و بروز حوادث و خسارات جبران ناپذیری می‌شود.»
در اهمیت درس‌آموزی از سوانح
دبیر انجمن صنفی شرکت‌های حملونقل ریلی و خدمات وابسته، درس‌آموزی را مهمترین و اصلی‌ترین راه پیشگیری از بروز سوانح بزرگ ریلی در آینده عنوان کرد و گفت: «درس‌آموزی از این سوانح به این معنا است که با بررسی عمیق حوادث ریلی اتفاق افتاده در گذشته، ابعاد و زوایای پیدا و پنهان آنها شناسایی شود و با تحلیل کارشناسان این حوزه، راهکارهایی برای پیشگیری از بروز سوانح ارائه گردد.»
این فعال صنفی معتقد است که پیش قراول اصلی درس‌آموزی سوانح، خود راه‌آهن است و باید به حرمت جان‌های از دست رفته به‌گونه‌ای علل این حادثه و حوادث قبلی را ریشه‌یابی و بررسی کند تا تمام خلأهای سازمانی، مدیریتی و فنی شناسایی شوند و پس از آن تصمیمات جدی برای برخورد و مقابله با این نواقص اتخاذ شود.
دکتر نظری حضور نهادهای دانشگاهی، متخصصان ریلی، نمایندگان و سرمایه‌گذاران بخش خصوصی را در فرآیند درس‌آموزی راه‌آهن ضروری دانست و افزود: «حضور این افراد در یک کمیته بررسی سوانح، ناظری است که می‌تواند ضمن شناسایی ساختارهای موجود برای علت‌یابی حوادث، چگونگی فرآیند را ارزیابی کرده و بر عملکرد راه‌آهن نظارت جدی داشته باشد.»
او درباره روند پیگیری حادثه اخیر، بیان کرد: «باتوجه به اینکه در حوزه حملونقل ما سازمانی تحت عنوان سازمان تنظیم‌گر مقررات نداریم و وظایف تصدی‌گری و تنظیم‌گری هر دو برعهده یک سازمان یعنی شرکت راه‌آهن است، در پرونده‌های سوانح و از جمله سانحه ریلی اخیر هم تمام نقش‌های شاکی، متهم، وکیل، کارشناس و قاضی بر عهده سازمان راه‌آهن گذاشته شده و در چنین شرایطی مدیر راه‌آهن به موازات کمیسیون عالی سوانح که باید با استقلال خود سوانح را بررسی کند، در رسانه ملی انگشت اتهام خود را به سوی همه افراد اعم از مدیران قبلی راه‌آهن، راننده لوکوموتیو، راننده بیل‌مکانیکی، مالک مرحوم شرکت تراورس و … گرفته و خود را تبرئه می‌کند.»
انتصابات اتوبوسی
نظری در ادامه ضمن انتقاد از انتصابات ناصحیح، اظهار کرد: «یکی از مشکلاتی که گریبان راه‌آهن را در بعضی دوره‌ها می‌گیرد، انتصاب ناصحیح و سیاسی افراد است؛ دولت‌ها عموماً تمام مدیران و مسئولان دولت قبل را غیرخودی می‌دانند و افراد جدید خودی را بدون توجه به تجربه، تخصص، سواد و حتی مهارت‌های عمومی و ارتباطی لازم و کافی برای مدیریت، به سمت‌های مختلفی منصوب می‌کنند.»
به گفته او، چنین انتصاباتی در راه‌آهن، ارمغانی جز افت عملکرد سازمان، کاهش جابه‌جایی بار و مسافر و حتی افت ایمنی و افزایش احتمال بروز سوانح ندارد. متاسفانه در چنین شرایطی، حتی درس‌آموزی از سوانح و انباشت دانش سازمانی ناشی از بحران‌ها، توقع بی‌جایی است.
نظری درباره کاهش جابجایی حمل بار، یادآور می‌شود: «هرچند که براساس گفته مدیرعامل راه‌آهن در بخش ترانزیتی حمل‌بار رکورد زدیم اما کاهش محسوسی در بخش حمل بار داخلی داشتیم و باتوجه به اینکه عمده حمل‌بار ریلی داخلی است، بنابراین به طور کلی در سال 1400 شاهد افت عملکرد در مجموع حمل بار ریلی بودیم.»
او رشد و رکود حمل بار ترانزیت و داخلی را مربوط به عملکرد مدیریت دو دوره اخیر راه‌آهن دانست و افزود: « نگرانی این حوزه از آن رو است که در رویکردهای مدیریت جدید، تغییری در جهت بهبود و اصلاح دیده نمی‌شود.»
دبیر انجمن صنفی شرکت‌های حملونقل ریلی و خدمات وابسته با تأکید بر ضرورت اصلاح اساسنامه راه‌آهن، خاطرنشان می‌کند: «اصلاح اساسنامه راه‌آهن به ویژه از منظر چگونگی انتصاب مدیرعامل و اعضای هیأت مدیره، یکی از اقدامات ضروری است تا از این پس با الزام بهره‌مندی این مدیران ارشد از تجربه و تخصص کافی، شاهد مدیریت افرادی واجد کفایت بر بخش استراتژیک حملونقل ریلی باشیم، چنان که بتوانند به رونق سریع این حوزه زیربنایی و مغفول کشور کمک کنند. برای مثال می‌توان اساسنامه را این‌گونه اصلاح نمود که برای انتخاب مدیرعامل راه‌آهن، جمعی ۱۰ الی ۱۵ نفره از مدیران ارشد فعلی و سابق راه‌آهن و وزارت راه، فعالان و سرمایه‌گذاران تشکل‌های مرتبط غیردولتی و نخبگان دانشگاهی و امثال ایشان، سه گزینه را به وزیر راه معرفی نمایند و وی یک گزینه را از میان این فهرست انتخاب نماید.»
گل به خودی مدیر راه‌آهن
دبیر انجمن شرکت‌های حملونقل ریلی و خدمات وابسته، با اشاره به موضع‌گیری‌های مدیر راه‌آهن در روزهای اخیر، تصریح می‌کند: «متاسفانه نظرات مدیرعامل در روزهای پس از سانحه در رسانه‌های مختلف، خسارتی عمیق در بخش ریلی خواهد داشت چراکه برخی صحبت‌های وی منجر به سوختن سرمایه‌های اجتماعی کشور است.»
او در ادامه اضافه می‌کند: «تهمت زدن به بخش خصوصی و فاسد خواندن این بخش، حتی اگر در برخی موارد درست باشد اما در بسیاری موارد به ناحق بوده و نتیجه این امر بی‌اعتمادی بخش خصوصی نسبت به بکارگیری سرمایه خود در این حوزه می‌شود و باید مراقبت کنیم که تحلیل زوایای مختلف سانحه منجر به سلب‌شدن اعتماد بخش خصوصی شود.»
نظری با بیان اینکه جذب سرمایه از طرف بخش خصوصی در حوزه ریلی تا کنون هم به سختی انجام شده، عنوان کرد: «نباید با حرف‌های نابه‌جا باعث فراری شدن بخش خصوصی و کاهش سرمایه‌گذاری در این حوزه شد چراکه نبود بخش خصوصی منجر به آسیب حملونقل ریلی کلان و در نهایت اقتصاد کشور می‌شود.»
پایان باز …
خلاصه اینکه؛ بعد از هر حادثه، ای‌کاش‌ها و اگرها جای چراها و چگونه‌ها را در ادبیات مسئولان گرفته و پس از چند روز، نه فقط خود اتفاق بلکه حتی حرمت جان‌های از دست رفته هم به فراموشی سپرده می‌شود تا سانحه بعدی و …
اما چگونه باید این چرخه را متوقف کرد؟ چه زمانی مسئولین ما مسئولیت‌پذیری را خواهند آموخت؟ و بسیاری چرا و چگونه دیگر که سال‌هاست بی‌جواب مانده و می‌مانند ….
